您当前的位置: 主页 > 王中王493333免提网站 > 正文
腹膜后肿瘤术后、腹腔感染多次手术后肠瘘的确定性手术
作者:admin      发布时间:2019-08-17

  李某,6岁10个月。患者于2015年7月24日因腹膜后神经母细胞瘤在当地医院行“腹膜后肿瘤切除、左肾切除、左侧肾上腺切除、脾脏切除、胰腺部分切除、结肠部分切除吻合术”,术后病理:神经母细胞瘤,侵犯左侧肾脏、肾上腺及肠道组织,淋巴结可见转移癌。术后第3天出现发热、腹腔积液,于8月6日行腹腔切开引流、置管引流术,术后引流液逐渐减少,予以拔除。8月15日引流管拔除切口处出现粪便样液体,考虑肠瘘,于次日行“开腹探查、肠穿孔修补手术”。8月28日患者左侧引流管再次引流出粪便样液体,再次进行“开腹探查、肠穿孔修补、回肠双腔造口、腹腔引流术”。9月15日患者左侧引流管再次引流出消化液,再次进行“开腹肠穿孔修补、引流手术”。北京清华长庚医院胃肠外科刘伯涛

  2015年9月29日患者转入上级医院,经过造影检查证实为结肠与小肠瘘,给予更换双套管冲洗、鼻空肠营养管置放进行肠内营养支持。后患者肠内营养可维持在每天1000ml,病情稳定后建议继续保守治疗。出院后患者于当地医院进行术后的辅助化疗,期间继续鼻空肠管支持、左侧肠瘘处双套管冲洗等治疗。患者2年半的时间内,长期维持上述治疗,曾就诊多家医院,均建议上述的保守治疗,不建议手术。后患者于2018年5月就诊我院,以肠瘘收入胃肠外科。

  入院查体,患者回肠造口通畅,可见消化液流出,腹部可见两处纵型切口,愈合良好小鱼儿玄机二站主页,左侧腋后线处可见肠瘘,外口直径约1.5cm,周边腹壁稍红肿,可见消化液流出。因慢性感染、长期消耗,患者较同龄儿发育迟缓,身高不到1米,体重只有32斤。

  经过术前的评估、准备,证实患者小肠与结肠内瘘,并与左侧腋后线腹壁外瘘,但CT证实没有肿瘤复发的迹象。

  再经过术前的肠内营养支持,我科于2018年7月10日为其进行了开腹手术,探查小肠全长约400cm,距空肠起始处:60cm、230cm形成左侧腋后线cm的小肠段形成肠瘘的窦道,浆膜糟脆;350cm处小肠为造口,结肠脾曲形成肠瘘;未见肿瘤复发的迹象。手术关闭了两处肠瘘,切除了窦道及结肠瘘的肠段进行了肠管吻合,并且还纳了回肠造口,总共完成5处的肠管切除吻合。因患者病程长、既往多次手术、腹腔感染,肠粘连松解过程非常困难。

  术后第6天患者出现引流管肠瘘及鼻空肠引流管的出血,考虑肠瘘。复查CT证实术中放置的双套管周边的小肠吻合口瘘。因双套管引流通畅,患者无发热、心率快、腹痛、腹胀等表现,给予了生长抑素、全肠外营养的保守处理。治疗2周后,引流液颜色逐渐清亮,给予更换双套管继续冲洗,并辅助生长激素促进组织愈合。再次治疗10天进行瘘管的堵胶治疗,一次成功,于堵胶后的第3天恢复肠内营养治疗。待能维持每天1000ml的肠内营养后患者出院,腹部切口愈合良好。

  总结:该患者院前共经历5次手术,入我院后经过评估、肠内营养支持,进行了确定性手术,术后再次出现肠瘘,但通过引流、堵胶,瘘口自愈出院。

  专家点评:彻底的肠粘连松解后才能进行安全的消化道重建。但肠瘘患者长期慢性腹腔感染、营养不良、肠管水肿、质地糟脆,腹腔粘连严重,特别考验术者的耐心及手术技术,消化道重建及肠管的吻合也需要特殊的处理。该类患者通常存在影响愈合的全身及腹腔因素,导致肠管炎症水肿、愈合能力差;部分肠瘘患者远端肠管长期旷置、费用会造成动力障碍;这些因素均会导致术后容易再次出现肠瘘。但利用肠管减压、双套管冲洗、生长抑素及生长激素的序贯治疗,保守成功率高。当然,保守治疗期间营养的评估、支持,窦道的评估、塑形,堵胶后调节肠道运动的治疗,也起到了决定性的作用。

  十二指肠瘘、结肠造口回纳手术后为什么腹部的肉不像以前那么结实,摁上去像棉花一样软,还凸着?